Pflegebedürftigkeit - Wissenswertes und Beratung

Wer im Alltag dauerhaft Unterstützung braucht, kann Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben. Entscheidend ist, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag bewältigen kann. Hier erfahren Sie, wie die Begutachtung funktioniert und wie daraus ein Pflegegrad entsteht.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Seit 2017 greift bei der Frage, ob jemand pflegebedürftig ist, eine neue theoretische Grundlage, der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff.

Demnach ist pflegebedürftig, wer:

• voraussichtlich für mindestens sechs Monate
• aus gesundheitlichen Gründen
• in der Selbstständigkeit
• oder den eigenen Fähigkeiten

beeinträchtigt ist und deshalb Hilfe benötigt. (Details finden Sie hier: § 14 SGB XI)

Dazu gehören Menschen mit:

• körperlichen Beeinträchtigungen (z. B. infolge eines Schlaganfalls)
• geistigen Beeinträchtigungen (z. B. infolge einer Demenz)
• psychischen Beeinträchtigungen (z. B. infolge einer Schizophrenie)
• Personen, die mit gesundheitsbedingten Belastungen und Anforderungen überfordert sind (z. B. bei einer aufwendigen medizinischen Therapie in der Häuslichkeit)

Um zu ermitteln, ob und in welchem Ausmaß die oben genannten Punkte auf Sie zutreffen, wird seit 2017 das sogenannte “neue Begutachtungsassessment” (NBA) verwendet. Dieses soll folgende Fragen klären:

• Sind Sie pflegebedürftig?
• Welcher Pflegegrad kann Ihnen zugesprochen werden?
• Welche Leistungen stehen Ihnen bei Ihrem Pflegegrad zu?

Das "neue Begutachtungs­assessment" (NBA)

Die Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit ist wie folgt organisiert:

• Sie müssen einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen, nehmen Sie z. B. telefonisch Kontakt zu ihr auf
• Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachterinnen und Gutachter.
• Die Begutachtung findet meist bei Ihnen zu Hause statt. Die zuständige Stelle informiert Sie über Termin und Ablauf.
• Der Gutachter ermittelt mit Hilfe seines Fragenkatalogs Ihre Selbständigkeit, zunächst in diesen sechs Modulen:
  • (1) Mobilität
  • (2) kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • (3) Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen
  • (4) Selbstversorgung
  • (5) Bewältigung und der selbstständige Umgang mit krankheits- oder therapiebezogenen Anforderungen
  • (6) die Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
• Der Gutachter ermittelt mit Hilfe seines Fragenkatalogs Ihre Selbständigkeit in zwei weiteren Modulen, die zwar nicht in die Berechnung Ihres Pflegegrades hinein zählen, dafür aber bei der weiteren Versorgungsplanung hilfreich sind:
  • (7) außerhäusliche Aktivitäten
  • (8) Haushaltsführung.
• Die Pflegekasse entscheidet in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang. In gesetzlich bestimmten dringenden Fällen gelten kürzere Begutachtungsfristen.
• Bei einer von der Pflegekasse zu verantwortenden Fristüberschreitung kann eine Zahlung von 70 Euro je begonnener Woche fällig werden. Gesetzliche Ausnahmen und Unterbrechungen der Frist sind zu beachten.
• Wenn sich Ihr Unterstützungsbedarf erhöht, können Sie eine Höherstufung beantragen.

Wann kann ich eine Gutachterin oder einen Gutachter auswählen?

Ein allgemeines freies Wahlrecht besteht nicht bei jeder Begutachtung. Die Pflegekasse muss Ihnen aber mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter nennen, wenn sie unabhängige Gutachter beauftragen will. Das gilt auch, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung noch keine Begutachtung erfolgt ist und die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten hat. Aus den benannten Personen können Sie innerhalb einer Woche auswählen. Die Voraussetzungen stehen in § 18 Absatz 3 SGB XI.

Welche Fristen gelten in dringenden Fällen?

Die reguläre Entscheidungsfrist beträgt 25 Arbeitstage. Daneben gibt es verkürzte Begutachtungsfristen für bestimmte Situationen:

• Fünf Arbeitstage: Während eines Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalts, wenn die Begutachtung zur Sicherstellung der weiteren Versorgung nötig ist oder die gesetzlichen Voraussetzungen im Zusammenhang mit angekündigter Pflegezeit beziehungsweise vereinbarter Familienpflegezeit vorliegen. Die verkürzte Frist gilt auch bei einem Hospizaufenthalt oder ambulanter Palliativversorgung.
• Zehn Arbeitstage: Bei häuslicher Versorgung ohne Palliativversorgung, wenn Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber vereinbart wurde.

Weisen Sie die Pflegekasse gleich bei der Antragstellung auf die dringende Situation hin. Die Einzelheiten zu Beauftragung, Begutachtung und Bescheid stehen im Elften Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI): § 18, § 18a und § 18c.

Was kann ich tun, wenn ich mit dem Pflegegrad nicht einverstanden bin?

Sie selbst oder eine bevollmächtigte Person können gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt regelmäßig einen Monat nach Bekanntgabe, nicht vier Wochen. Maßgeblich sind der Bescheid und seine Rechtsbehelfsbelehrung. Grundlage ist das Sozialgerichtsgesetz (SGG), § 84.

Reichen Sie den Widerspruch schriftlich, über einen dafür zugelassenen elektronischen Weg oder zur Niederschrift bei der zuständigen Stelle ein. Eine einfache E-Mail ist kein verlässlicher Ersatz für die erforderliche Form. Fordern Sie bei Bedarf das Pflegegutachten an und beschreiben Sie, welche Einschränkungen aus Ihrer Sicht nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Für die Begründung können Sie Unterstützung durch eine Pflegeberatung suchen.

Ein kurzer Widerspruch kann zunächst die Frist wahren; die Begründung lässt sich nachreichen. Einen passenden Musterbrief finden Sie auf unserer Seite zum Pflegegrad.

Für Neugierige

Details zur Ermittlung des Pflegegrades für Neugierige:

Die sechs Module für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind zusätzlich noch prozentual gewichtet, um die für die Pflege besonders wichtigen Bereiche hervorzuheben:

• (1) Mobilität (10 %)
• (2) kognitive und kommunikative Fähigkeiten in Kombination mit
• (3) Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen (15 %)
• (4) Selbstversorgung (40 %)
• (5) Bewältigung und der selbstständige Umgang mit krankheits- oder Therapie bezogenen Anforderungen (20 %)
• (6) Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte (15 %)

Auch wichtig! Von Modul 2 und 3 zählt letztlich nur eines in die Pflegegrad-Ermittlung hinein. Und zwar jenes mit den meisten Punkten nach der Befragung durch den Gutachter.

Die einzelnen Module sind wiederum in verschiedene Kategorien unterteilt. Im Bereich der Mobilität ist das beispielsweise:

• Positionswechsel im Bett
• Halten in einer stabilen Sitzposition
• Umsetzen
• Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
• Treppensteigen

Je nachdem, ob diese:

• selbstständig,
• überwiegend selbstständig
• überwiegend unselbstständig oder
• unselbstständig

durchgeführt werden, wird für jede Kategorie ein entsprechender Punktwert vergeben. Dessen Einzelwerte werden im Anschluss zusammengezählt. Diese Summe bildet den Gesamtwert für jedes Modul.

Aus den gewichteten Modulpunkten wird eine Gesamtpunktzahl gebildet. Für Erwachsene gelten folgende Schwellen:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte – geringe Beeinträchtigungen.
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte – erhebliche Beeinträchtigungen.
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte – schwere Beeinträchtigungen.
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen.
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte – schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Bei besonderen Bedarfskonstellationen kann Pflegegrad 5 auch unter 90 Punkten vorliegen. Für Kinder gelten zusätzliche altersbezogene Regeln; insbesondere Kinder bis 18 Monate werden gesondert eingestuft.

All dies ist im Detail nachzulesen in § 15 SGB XI

Welche Leistungen zu Ihrem Pflegegrad gehören, erläutert die Übersicht zu Pflegeleistungen.