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Nachsorge: Pflege und Unterstützung nach Krankenhausaufenthalt

Entlassung aus dem Krankenhaus

Die Nachsorge nach dem Krankenhausaufenthalt umfasst jeden Bedarf und alle Leistungen, die nach einer Krankenhausentlassung anfallen bzw. geleistet werden. Je nachdem, in welcher Verfassung sich ein Patient nach Operation, Unfall oder Krankheit befindet, besteht offizielle Pflegebedürftigkeit. Inwiefern dies zutrifft und ob sie vorübergehend ist oder langfristig, entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Je nach Einschätzung wird anschließend eine Nachsorge in die Wege geleitet, über deren Leistungen die Krankenkasse der Patientin/des Patienten sowie das Fachpersonal vor Ort entscheidet.

Welche Möglichkeiten der Nachsorge gibt es?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Nachsorge. Diese reichen von der Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes zur häuslichen Pflege oder einer persönlichen 24 Stunden Pflege, über die Nutzung von Pflegesachleistungen (z. B. für die hauswirtschaftliche Versorgung) bis hin zum Einzug in stationäre Pflegeeinrichtungen. Hinsichtlich der finanziellen Förderung zählt letztlich die Einschätzung der behandelnden Ärzte sowie der Sachbearbeiter und Gutachter der Kranken- und Pflegekassen. Das übergeordnete Ziel der Krankenhausnachversorgung ist es, die Patienten in andere Pflege-Gefüge zu überführen bzw. guten Gewissens nach Hause zu entlassen.

Welche Leistungen stehen mir zu?

Der Patient hat gegenüber dem Krankenhaus einen Anspruch auf ein verlässliches Entlassmanagement: einheitlich, nach Expertenstandard, strukturiert sowie verschiedene Disziplinen in sich tragend. Gegenüber der eigenen Kranken- und Pflegekasse hat der Patient wiederum einen Anspruch auf Unterstützung der erforderlichen Schritte im Rahmen des Entlassmanagements. Bei der Organisation der Anschlussversorgung gilt der Grundsatz “ambulant vor stationär”. Das heißt also, dass es wahrscheinlicher ist, dass die Kranken- bzw. Pflegekasse zunächst eher Leistungen der häuslichen Pflege, (Pflege-)Hilfsmittel, Medikamente, Verband-, und Heilmittel fördert, bevor eine Anschlusspflege in einer Pflegeeinrichtung finanziell unterstützt wird.

Je nach gesundheitlicher Verfassung und Einschätzung des interdisziplinären Entlassmanagement-Teams stehen dem Patienten ggf. ganz verschiedene Leistungen und Förderungen zu. So z. B. Krankengeld aufgrund von Arbeitsunfähigkeit, spezialisierte ambulante Palliativversorgung, Haushaltshilfe, Kurzzeitpflege etc. .

Eine Leistung, die im Rahmen des Entlassungsmanagements ausgeschlossen wird, ist die Verordnung einer weiteren Krankenhausbehandlung. Das Ziel ist ganz klar das Überführen der Patientin/des Patienten in andere Formen der Pflege und Behandlung.

Organisation des Heimtransportes

Den Transfer vom Krankenhaus nach Hause und umgekehrt können entweder die Angehörigen übernehmen oder es wird ein Krankenwagen  oder Taxi gerufen. Es übernimmt die Krankenkasse die Transportkosten in der Regel nur, wenn es sich um sogenannte “Rettungsfahrten” handelt, also ein klarer Notfall vorliegt. Krankentransporte, die notwendig sind, obwohl kein direkter Notfall vorliegt, werden unter bestimmten Bedingungen übernommen. Diese Bedingungen können Sie hier nachlesen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit die Fahrservices der Wohlfahrtsverbände in Anspruch zu nehmen. Dem Krankenhaus liegt mit Sicherheit eine entsprechende Kontaktliste vor. Alternativ finden Sie die Kontaktdaten vom DRK, der AWO, der Caritas, den Maltesern etc. auch im Internet. Es empfiehlt sich allgemein bei Möglichkeit die Krankenkasse vorab zu kontaktieren und den individuellen Fall abzuklären. Ebenso sollten Sie alle Rechnungen, Quittungen etc. aufbewahren.

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Entlassmanagement im Krankenhaus

Das Krankenhaus erstellt möglichst zeitnah einen sogenannten Entlassplan, der auf die jeweiligen Bedürfnisse des Patienten eingeht. Dieser wird auf Basis einer vorigen Erfassung und Vorausplanung des Zustandes der Patientin/des Patienten erfasst. Im Rahmen dieser Erfassung wird auch erhoben, ob die betroffene Personen absehbarer Weise (zunächst) arbeitsunfähig sein wird, spezialisierte ambulante Palliativversorgung benötigt oder andere verordnungs- bzw. veranlassungsfähige Leistungen braucht, wie z. B. Kurzzeitpflege oder Haushaltshilfe. Als Patientin/Patient haben Sie ein Anrecht darauf, über die Inhalte und die Ziele des Entlassungsmanagements aufgeklärt zu werden. Ebenso ist Ihre Einwilligung des Vorgehens notwendig, bevor das oben beschriebene Prozedere umgesetzt wird. Alternativ kann der gerichtliche Betreuer bzw. der sogenannte Personensorgeberechtigte der Patientin/des Patienten an dessen Stelle entscheiden.

Angenommen es handelt sich bei der Nachsorge um genehmigungspflichtige Leistungen, erhalten Sie alle nötigen Anträge im Krankenhaus. Dort ist man Ihnen auch beim Ausfüllen der Unterlagen behilflich. Sollte nach der Entlassung eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten nötig sein, wird der Patientin/dem Patienten außerdem ein Medikationsplan mit an die Hand gegeben, damit dieser und ggf. die involvierten Instanzen den Überblick behalten.

So können Angehörige das Entlassmanagement unterstützen

Angehörige von Patientinnen und Patienten können die Mitarbeiter:innen des Krankenhauses bei der Bedarfsplanung unterstützen, indem sie Einblicke in die bisherige Situation geben. Denn umso mehr über die Versorgung und den Gesundheitszustand vor der Krankenhausbehandlung bekannt ist, desto leichter ist es eine kontinuierliche und angemessene Anschlussversorgung zu planen. Am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus spielen die Angehörigen, nebst Betreuerinnen und Betreuern/ Personensorgeberechtigten, eine besonders wichtige Rolle. Dies ist vor allem der Fall, wenn eine Nachsorge der Patientin/des Patienten in einer weiteren Einrichtung angedacht ist. Sie sind Hauptansprechpartner:in für das Krankenhaus und kommunikatives Bindeglied zwischen den Institutionen. Ihre Einschätzung ist darüber hinaus tragend, wenn es gilt das weitere Vorgehen zu organisieren. Vor allem dann, wenn der Patient selbst orientierungslos oder schlecht ansprechbar ist.

Da jeder Fall für sich betrachtet werden muss, ist es etwas schwierig Angehörigen allgemeine Tipps an die Hand zu geben. Generell lässt sich allerdings auf folgendes hinweisen:

  • Überforderung vorbeugen: Überschätzen und überfordern Sie sich nicht. Wenn eine Patientin/ ein Patient z. B. nicht allein zur Toilette gehen kann, ist dies oft ein deutlicher Wink dafür, dass Hilfe durch Dritte in Anspruch genommen werden sollte bzw. der (ggf. übergangsweise) Einzug in eine Pflegeeinrichtung in Erwägung gezogen werden sollte.

  • Eigeninitiative zeigen: Im Gegensatz dazu ist es allerdings auch unangebracht die sogenannten Care- und Casemanager des Krankenhauses zu überstrapazieren. Care- und Casemanager übernehmen unter anderem die Patientenentlassung aus dem Krankenhaus sowie die Organisation des weiteren Vorgehens. Machen Sie sich bewusst, dass das Team Ihnen zwar eine Stütze sein soll, es dennoch aber klarer Eigeninitiative bedarf. Das Team hat sich um eine Vielzahl von Fällen zu kümmern; Zeit und Aufmerksamkeit sind daher begrenzt.

  • Ansprechpartner:innen erfragen: Am Tag der Krankenhausentlassung erhält die Patientin/der Patient einen (ggf. vorläufigen) Entlassbrief. Kontrollieren Sie, ob sich darauf ein:e Ansprechpartner:in aus dem Entlassmanagement befindet. Dieser ist nicht nur wichtig für Sie, sondern vor allem auch für die Instanzen, die die Pflege und Fürsorge der Patientin/des Patienten als nächsten übernehmen. Die Ansprechpartner:innen sollten zu folgenden Zeiten erreichbar sein: Montag bis Freitag von 09:00 bis 19:00 Uhr, Samstag von 10:00 bis 14:00 Uhr und Sonntag von 10:00 bis 14:00

  • Arbeitsunfähigkeit unmittelbar bescheinigen lassen: Sollte für die folgende Zeit eine Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sein, ist der Patientin/dem Patienten vom Krankenhaus eine entsprechende Verordnung/ Bescheinigung spätestens am Tag der Entlassung auszuhändigen. Ist dies nicht geschehen, haken Sie nach.

  • Den Leistungserbringer frei wählen: Die Empfehlungen des Krankenhauses haben sich auf die Art der Nachsorge zu beziehen, nicht auf konkrete Leistungserbringer. Wissen Sie, dass Patientinnen und Patienten hinsichtlich künftiger Leistungserbringer die freie Wahl haben? Sollte man Ihnen konkrete Leistungserbringer:innen empfehlen, prüfen Sie, ob Ihnen die Einrichtung/ der Service zusagt, z. B. durch Besichtigungen, Online-Recherche, Vorab-Gespräche etc.

Krankenhausentlassung: Vorbereitungen zu Hause

Sollte die Nachsorge zu Hause stattfinden, empfiehlt es sich, dass jemand regelmäßig oder zunächst sogar rund um die Uhr zur Verfügung steht. Wie sich diese Ausnahmesituation mit der eigenen Arbeit des fürsorgenden Angehörigen vereinbaren lässt und was zu beachten ist, wenn Sie plötzlich pflegender Angehöriger sind, können Sie hier nachlesen. Außerdem lässt sich der Alltag erleichtern, wenn auf Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zurückgegriffen wird. Eine Übersicht über Kosten sowie über mögliche Wege der Organisation und Finanzierung, finden Sie in diesem Beitrag.

In Careship finden Sie einen verlässlichen Ansprechpartner bei Fragen zum Thema Krankenhausnachversorgung oder im Rahmen der Suche nach entsprechenden Dienstleistungen.

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Wenn Sie weitere Details zu diesem Thema erfahren möchten, finden Sie diese im neuen Rahmenvertrag über das “Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung” nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V.

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