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Leistungsanspruch

Um Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen zu können (z.B. Pflegesachleistung, Pflegegeld oder Verhinderungspflege) muss die betreffende Person pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sein. Die Voraussetzungen, die dafür erfüllt sein müssen, beschreibt der sogenannte Pflegebedürftigkeitsbegriff (§ 14 SGB XI). Der Umfang der Leistungen ergibt sich wiederum aus dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit (§ 15 SGB XI).
Im Jahr 2014 haben insgesamt 2.782.136 Personen Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Am häufigsten wurde das Pflegegeld (45,1%) bezogen, gefolgt von der vollstationären Pflege (24,4%) und der Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung (15,1%). Deutlich geringer fällt der Anteil der Pflegesachleistung (5,3%) und der Verhinderungspflege (3,8%) aus. Noch seltener ist die vollstationäre Pflege in Behinderteneinrichtungen (3,1%), die Tages- und Nachtpflege (2,4%) und die Kurzzeitpflege (0,7%) (Bundesministerium für Gesundheit, 2016).
Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde der Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Verfahren zur Ermittlung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit mit dem NBA erneuert, weshalb ab dem 01.01.2017 veränderte Voraussetzungen für den Leistungsbezug gelten. Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass der vorherige Pflegebedürftigkeitsbegriff einige Personengruppen, insbesondere Menschen mit Demenz, nicht ausreichend berücksichtigt hat. Darüber hinaus erwies sich das alte Verfahren zur Beurteilung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit als ungeeignet, um einen bedarfsgerechten Leistungsumfang sicherzustellen.

Alter Pflegebedürftigkeitsbegriff

Der alte Begriff der Pflegebedürftigkeit war sehr an Defiziten und Verrichtungen angelehnt. Nach der alten Definition ist pflegebedürftig, wer aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung Unterstützung bei den Verrichtungen des Alltags für voraussichtlich sechs Monate in einem erheblichem Maße benötigt.

Zu den Krankheiten und Behinderungen gehören in diesem Sinne:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs- Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Die alltäglichen Verrichtungen werden in folgende Bereiche unterteilt:

  1. Grundpflege
    • Körperpflege
      z.B. Waschen, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Ausscheiden etc.
    • Ernährung
      z.B. mundgerechte Zubereitung von Nahrung, Nahrungsaufnahme etc.
    • Mobilität
      z.B. selbstständiges Aufstehen, An- und Auskleiden, Gehen, Treppensteigen etc.
  2. Hauswirtschaftliche Versorgung

Pflegestufen

Der Leistungsumfang ergibt sich nach dem alten Verfahren zur Feststellung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit aus der Zuweisung zu einer Pflegestufe:

  1. Pflegestufe 1: erheblich Pflegebedürftige
  2. Pflegestufe 2: Schwerpflegebedürftige
  3. Pflegestufe 3: Schwerstpflegebedürftige

Maßgeblich für die Zuweisung einer Pflegestufe ist der Zeitaufwand den ein pflegender Angehöriger, oder eine andere Laienpflegeperson, am Tag (wöchentlicher Durchschnitt), als Hilfestellung bei der Grundpflege und der Hauswirtschaft, für die beschrieben Alltagsverrichtungen aufwendet:

  1. Pflegestufe 1: Insgesamt 90 Minuten, davon 45 Minuten Grundpflege
  2. Pflegestufe 2: Insgesamt 3 Stunden, davon 2 Stunden Grundpflege
  3. Pflegestufe 3: Insgesamt 5 Stunden, davon 4 Stunden Grundpflege

Im Falle eines besonders hohen Pflegeaufwandes, der ein gewöhnliches Maß übersteigt, z.B. bei einer palliativen Versorgung im Endstadium einer schweren Erkrankung, war es bisher möglich bei bestehender Pflegestufe 3 eine Härtefallregelung in Anspruch zu nehmen, die sogenannte Pflegestufe 3+:

  • Pflegestufe 3+: Insgesamt 6 Stunden Grundpflege, davon 3x Nachts oder 2 Pflegende für Grundpflege in der Nacht erforderlich

Darüber hinaus hat der Gesetzgeber für Personen, welche die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 nicht erfüllen, eine Möglichkeit geschaffen, um Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, die sogenannte Pflegestufe 0.:

  • Pflegestufe 0: Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz, z.B. durch eine Demenz, geistige Behinderung, oder psychische Erkrankung:

An diesem Flickenteppich wird deutlich, dass es an der Zeit für eine umfassende Reform der Pflegeversicherung war.

Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit orientiert sich dagegen an der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten der Personen. Nach der neuen Definition ist Pflegebedürftig wer aus gesundheitlichen Gründen in der Selbstständigkeit oder den eigenen Fähigkeiten beeinträchtigt ist und deshalb Hilfe benötigt.
Dazu gehören Menschen mit somatischen Beeinträchtigungen (z.B. in Folge eines Schlaganfalls), kognitiven Beeinträchtigungen (z.B. in Folge einer Demenz), und psychischen Beeinträchtigungen (z.B. in Folge einer Schizophrenie). Aber auch Menschen, die mit gesundheitsbedingten Belastungen und Anforderungen überfordert sind, z.B. bei einer aufwendigen medizinischen Therapie in der Häuslichkeit, wie es bei an Krebs erkrankten Personen der Fall ist.
Darüber hinaus wird erstmals die soziale Teilhabe, also die Möglichkeiten am sozialen Leben teilzunehmen, bei der Ermittlung des Pflegebedarfs abgebildet.
Wie bei der vorhergehenden Regelung muss dieser Zustand voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.
Die Höhe des Leistungsanspruchs bezieht sich auf den Schweregrad der Pflegebedürftigkeit. Die Einschätzung des Schweregrades, erfolgt durch das Neue Begutachtungsassessment (NBA) anhand von sechs Bereichen, den sogenannten Modulen:

  1. Mobilität
    z.B. Wechsel der Position im Bett, Sitzen, Gehen, Treppensteigen etc.
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    z.B. bekannte Personen erkennen, wichtige Ereignisse erinnern, Bedürfnisse mitteilen etc.
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    z.B. selbstschädigendes Verhalten, aggressives Verhalten, Wahnvorstellungen, Ängste etc.
  4. Selbstversorgung
    z.B. Körperpflege, Duschen, Baden, An- und Auskleiden, Ernährung, Ausscheidung etc.
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebezogenen Anforderungen
    z.B. Medikamente, Spritzen, Verbandswechsel, Stomaversorgung etc.
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    z.B. Anpassen an Veränderungen, Selbstbeschäftigung, Pflege sozialer Kontakte etc. Darüber hinaus enthält das NBA zwei weitere Module, die jedoch nicht in die Bewertung der Begutachtung eingehen, da sich die Einschränkungen der ersten sechs Bereiche immer auch auf die hier genannten auswirken:
    • Außerhäusliche Aktivitäten
    • Haushaltsführung

Pflegegrade

Der Schweregrad der Pflegebedürftigkeit wird anstatt mit einer Pflegestufe durch einen Pflegegrad angegeben. Der Pflegegrad gibt die Schwere an, mit der die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten der hilfe- und pflegebedürftigen Menschen eingeschränkt sind.

Die Ermittlung des Pflegegrades erfolgt anhand der eingangs beschriebenen sechs Module. Für jedes Modul wird mittels der Einzelwerte der jeweils enthaltenen Kriterien ein Gesamtwert bestimmt, welcher dann einem Punktebereich zugeordnet wird:

  1. Punktebereich 0: keine Beeinträchtigungen
  2. Punktebereich 1: geringe Beeinträchtigen
  3. Punktebereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen
  4. Punktebereich 3: schwere Beeinträchtigungen
  5. Punktebereich 4: schwerste Beeinträchtigungen

Die Gesamtwerte aus den jeweiligen Modulen werden darüber hinaus gewichtet:

  1. Mobilität: 10 %
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen gemeinsam: 15%
  3. Selbstversorgung 40%
  4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebezogenen Anforderungen: 20%
  5. Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte : 15%

Die gewichteten Gesamtwerte aller Module werden zusammengezählt, und einem Pflegegrad zugeordnet:

  1. ab 12,5 bis unter 27 = Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen
  2. ab 27 bis unter 47,5 = Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen
  3. ab 47,5 bis unter 70 = Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen
  4. ab 70 bis unter 90 = Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen
  5. ab 90 bis 100 = Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

In bestimmten Fällen kann bei Menschen deren Hilfe- und Pflegebedarf außergewöhnlich hoch ist und besondere Anforderungen aufweist, eine Zuordnung in Pflegegrad 5 erfolgen, wenn dies aus pflegefachlicher Sicht geboten ist, auch wenn der Gesamtwert 90 Punkte unterschreitet.

Prüfungsverfahren

Das Prüfungsverfahren erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dazu ist vorab ein Antrag bei der jeweiligen Pflegekasse nötig. Die Prüfung findet dann in der Wohnung der betreffenden Person statt, und kann in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um den Leistungsumfang an die Veränderungen des Gesundheitszustands anpassen zu können.
Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet, drei unabhängige Gutachter zu nennen, von denen sich die betreffende Person einen auswählen kann. Weiterhin besteht eine Verpflichtung seitens der Pflegekassen, den Bescheid über die Entscheidung der Prüfung innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags zuzusenden.
In bestimmten Fällen muss die Begutachtung durch den MDK bereits innerhalb einer Woche nach Antragseingang bei der Pflegekasse erfolgen, z.B. wenn es zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Versorgung notwendig ist, wenn die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde oder wenn mit dem Arbeitgeber eines Pflegenden Angehörigen Familienpflegezeit beantragt wurde. Werden diese Fristen nicht eingehalten, muss die Pflegekasse 70 Euro an die betroffene Person auszahlen.
Im Jahr 2014 wurden insgesamt 958.054 Anträge gestellt. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein gestellter Antrag auch bewilligt wird betrug 73,5% (Bundesministerium für Gesundheit, 2016).

Übergangsregelungen

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Neue Begutachtungsassessment treten zum 01.01.2017 in Kraft. Bis zum 31.12.2016 gilt somit noch das alte Verfahren. Welche Verfahrensweise zur Anwendung kommt, hängt entscheidend von dem Zeitpunkt der Antragstellung ab.
Personen denen bereits eine Pflegestufe zugewiesen wurde und/oder bei denen Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz bestehen, werden mit dem 01.01.2017 automatisch in einen Pflegegrad überführt, ohne dass ein Antrag gestellt werden – oder eine nochmalige Begutachtung erfolgen muss.

Pflegestufe Pflegegrad Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz Pflegegrad
„Pflegestufe 0“ 2
Pflegestufe 1 2 + Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz 3
Pflegestufe 2 3 Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz 4
Pflegestufe 3 4 + Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz 5
Pflegestufe 3+ 5 + Erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz 5

Des weiteren besteht ein Bestandschutz für Personen die bereits vor dem 01.01.2017 regelmäßige Leistungen der Pflegeversicherung bezogen haben. Dieser sieht vor, dass der Umfang der bisherigen Leistungen, z.B. Pflegegeld oder Pflegesachleistung durch die Überführung in das neue Verfahren nicht gekürzt werden kann.

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Christian Hener
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